介護保険 返戻(再請求・再審査・記載誤りなど)

 

・介護保険における返戻

 

これは、主にサービス事業所において関係する事です。(エラーコード一覧表

 

返戻記載内容に不備があったときに、請求書・明細書を差し戻されること(処理がされずに保留されている状態)

 

 

※返戻と近いものに「査定」というものもあります。

 

査定:以下の場合は「減点」されたうえで差し戻されます。

1.介護老人保健施設、介護療養型医療施設での特定診療費等の出来高払いの部分で、正しくない請求がされたとき

2.給付管理票と請求書を突合したとき、請求書の請求額が給付管理票の計画単位数(日数)を超えているとき

 

 

・再請求と再審査申立

 

1.「返戻」に対する再請求

 

国保連合会における審査で「返戻」とされたものについて、その内容について誤りがあると考える場合は再請求が行えます

内容を確認し、請求内容に誤りがあった場合、請求情報を修正し、国保連合会に再提出します。

返戻の理由が受給者台帳のほうに誤りがあると考えられる場合、市町村に対し台帳の修正依頼をし、国保連合会に再請求を行います

 

 

2.再審査申立

 

国保連合会の給付審査委員会が下した決定に疑義がある場合、再審査を申立てることができます

受給者台帳のほうに誤りがあると考えられる場合、市町村に対し台帳の修正および過誤申立を行うよう依頼をします

審査決定済みの請求について取下げを行う場合においても同様に行います。

 

 

・給付管理票情報の記載誤り

 

給付管理票情報の記載に誤りを発見した場合、これを作成した居宅支援事業所あるいは市町村に対し、給付管理票の修正を依頼します。

それを受けて居宅支援事業所または市町村は給付管理票(修正)情報を国保連合会に提出することにより再審査が行われることになります

 

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