・介護保険のレセプトについて

介護保険のレセプトとは、

「介護保険が適用されるような診療の時に発行される明細書」のことを言い、

「介護レセプト」または「介護給付費請求書」、「介護報酬請求書」などと呼ばれます。

介護レセプトは、主に介護施設や在宅介護サービスを行っている会社が取り扱うもので、このレセプトを作成して保険者たる市町村へ費用請求を行うことになります。

・レセプトの様式

現在ではレセプトを作成するソフトが利用されています。必要事項を入力すれば書類が出来上がるようになっています。

レセプトに表記される内容としては、

・基礎データ欄・・・「診療年月」・「診療機関コード」・「保険種別」・「本人・家族の区分」・「保険者番号」・「保険証・被保険者手帳等の記号・番号」・「氏名・生年月日」・「職務上の事由」・「保険医療機関の所在地及び名称」・「傷病名」・「診療開始日」・「転帰」・「診療実日数」
点数欄・・・各診療行為の点数と回数

※診療報酬は、この診療行為の点数と薬価点数との合算値となります。

摘要欄・・・補足事項を記入

上記３つの欄に必要事項を記入して作成されます。

・要介護者の心身の状況・生活状況を判断した上で、必要と認められる住宅改修は、介護保険による補助制度が受けられる

・基本要介護者のみに適用されるが、市町村によっては要支援者でも補助される改修工事事項がある

・支給限度基準額は２０万円まで。それを超える部分については全額自己負担となる。

・対象工事にかかった費用の９割が補助金として支給される（最大１８万円）

・この補助制度は一利用者（または利用者が居住する住宅）につき１回まで

・ただし、一定の条件を満たした場合、再度利用することができる

・介護保険を利用したリフォーム（住宅改修）

介護保険制度を利用することで、費用の１割負担で住宅の改修（リフォーム）が行えます。

リフォーム（住宅改修）については以下のページを参照してください。

→介護保険　住宅改修

また、住宅改修による補助は原則１度きり（上限額までならば、複数回に分けて工事を行っても大丈夫）ですが、一定の条件を満たした場合、再度支給上限基準額（２０万円まで）の補助を受けることが出来ます。

これについては、以下のページを参照してください。

→介護保険　住宅改修費

・給付対象外となるもの

介護保険による住宅改修補助制度は、「要介護（支援）者の心身の状況と住宅の状況などから判断して、必要と認められる範囲」に限られます。

この趣旨に反する目的での住宅改修は、保険給付として認められず全額自己負担となるので注意が必要です。

・介護タクシーには「介護保険適用」の介護タクシーと「介護保険未適用」の介護タクシーの２種類がある

・介護保険介護タクシーは費用が安く済む分、用途は限定される

・介護タクシーは料金は一般のタクシーとあまり変わりが無いが、その用途は限定されず幅広く利用できる

・介護タクシ－

介護タクシーには２種類あります。

１．介護保険タクシー（介護保険介護タクシー）

２．介護タクシー（一般乗用旅客自動車運送事業　(福祉輸送事業限定又は患者等輸送事業限定)　）

「保険」と言う言葉があるかないかだけですが、その存在は全く違ったものです。

※２．介護タクシーの方にはほかにも数種類有り、「民間救急車」・「乗合タクシー」・「観光介護タクシー」などがあります

１．介護保険タクシー（介護保険介護タクシー）

これは、介護保険制度を利用したタクシーです。

介護保険タクシーは介助も業務として含むことができるため、「ベッド　to　ベッド」での利用が可能となっています。

病院についても、ベッドまたは診察室までの移動介助が可能となっています。

ただし、介護保険が適用される分、その用途も限定されます（自宅から病院までの移動経路のみ運行）

料金は業者により多少異なりますが、一般的な料金としては、

１０００円までは一割負担（介護保険による補助）、１０００円を越える部分については自己負担

および身体介護その他介護報酬にかかる料金がプラスされ料金が計上されます

２．介護タクシー

こちらは介護保険が適用されないタクシーです。

一般のタクシーの介護版というべきものです。

こちらは介護保険が適用されません

介護業務も行えないので、「ドア　to　ドア」の業務に限定されます。

乗降の介助は基本的に家族・ホームヘルパーになります。

料金も一般のタクシーと同じような体系になっています

介助サービスが無いので、料金はメーター料金が大部分を占めます。

しかしこちらは、介護保険が適用されないため、私用等様々な用途に利用できます。

・介護保険には介護サービスとほかに「地域支援事業」がある

・必須事業としては、「介護予防事業」・「包括的支援事業」があり、そのほか市町村独自に行う「任意事業」がある

・介護保険における地域支援事業

介護保険制度は「要介護者への各種介護サービス」・「重症化を防ぐための自立支援サービス」を行っていますが、

これら要支援者・要介護者とは別に「要介護（支援）認定を受けるような状態になることを未然に防ぐため、介護予防を推進し高齢者が地域において自立した生活を継続できる」ことを目的とした事業が行われています。

これは「地域支援事業」と呼ばれ、市町村ごとに独自の取り組みがなされています。

・主な事業内容

地域支援事業には主に、

１．介護予防事業

２．包括的支援事業（地域包括支援センターで実施）

３．任意事業

の３種類があります。

１．介護予防事業

・要支援、要介護になるおそれの高い人を対象とする介護予防事業（特定高齢者施策）

a.特定高齢者把握事業：市町村内のすべての高齢者について、加齢、疾病、環境の変化等を調査し、特定高齢者（要介護、要支援状態に移行するおそれのある虚弱な高齢者）の状況を把握します。

b.通所型介護予防事業：「運動機能向上」・「栄養改善」・「口腔機能向上」等に効果があると認められるプログラムを実施し、特定高齢者の介護予防ケアを行います。

c.訪問型介護予防事業:鬱・引篭り、認知症のおそれがある、またはその状態にあって、b.通所型介護予防事業の利用が困難な特定高齢者に対し、生活機能評価を実施して必要な相談・指導を行います。

d.介護予防特定高齢者施策評価事業：　市町村の介護保険事業計画で定められた目標値に照らし、事業効果、実施量・実施率、プロセス評価に対し達成状況を検証します。

・全高齢者を対象とする介護予防事業（一般高齢者施策）

a.介護予防普及啓発事業：介護予防の基本的知識を普及・啓発するための資料の作成・配布、講演会の開催など、介護予防に関する知識・情報の提供を行います。

b.地域介護予防活動支援事業：介護予防に関わる人材を育成する研修を行ったり、介護予防に関わる地域活動組織の育成・支援を行います。

c.介護予防一般高齢者施策評価事業：事業が適切かつ効果的に実施されたかどうかを、原則年度毎にその評価を行います。

２．包括的支援事業（地域包括支援センターで実施）

a.総合相談支援事業・権利擁護事業：高齢者が安心して生活を続けられるようにするため、介護保険サービスのみならず、地域の様々な社会資源を活用し関係機関のネットワークを活かしながら、多角的な援助を実施します。

b.包括的・継続的ケアマネジメント：各職種の連携による長期継続ケアの支援を通じて、個々の高齢者の状態変化に応じた適切なケアマネジメントの長期的な実施、ケアマネージャーのスキルアップ、ケアマネジメントの公正・中立性の確保が行われます。

c.介護予防ケアマネジメント：介護予防事業（特定高齢者施策）の対象者に対し、身体的・精神的・社会的機能維持・向上を図ることができるような介護予防ケアマネジメントを行います。

３．任意事業

市町村の独自の施策により行われるもの。その事業内容については、各市町村に委ねられています。

a.介護給付等費用適正化事業:提供されているサービスの必要性の検証、介護保険サービス利用促進に関する広報・啓発、不必要、不適切なサービス提供に対する改善・指導、連絡協議会の開催等

b.家族介護支援事業：適切な介護知識・技術の習得を目的とした講座の開催、地域における認知症高齢者の見守り・支援体制づくりのための事業の実施

c.その他：成年後見制度利用支援事業、福祉用具・住宅改修支援事業、地域自立生活支援事業

ここでは介護保険における保険料率について記述していきます。

保険料支払い義務対象者：４０歳以上の者

介護保険は一部例外を除き満４０歳以上の方から受けることができます。（基本的に満４０歳以上から介護保険の被保険者となる）

よって満４０歳以上の方は介護保険料を国に納めていくことになります。

保険者：基本的に在住する各地方自治体が保険者となります。

被保険者の区分：

・第１号被保険者…65歳以上の者

・第２号被保険者…40歳以上65歳未満の者で、医療保険等（法人の医療保険や国民健康保険等々）に加入している人

よって、４０歳以上の方でも、生活保護法における医療扶助を受けている方または医療保険に加入していない等の方は第２号被保険者にはならず、介護保険制度を受けることができません。

保険料の財源：

介護保険は公的な制度ですので、国の財源および被保険者が納付する介護保険料より支出されます。構成する財源の割合は公費（国の財源）と介護保険料で半々となっています。

その内訳を大まかに示しておくと、

公費（約５０％）

・国…約２５％

・都道府県…約１７．５％

・市町村…約１２．５％

介護保険料（約５０％）

・第１号被保険者…約２０％

・第２号被保険者…約３０％

保険料：

・第１号被保険者保険料：保険者が市町村単位で区分されているため、収める保険料は居住している市町村ごとによりそれぞれ決定されています。

これは、保険者の給付予定額と各市町村に居住している満６５歳以上の方の人口により保険料率が決定されるためです。

これにより第１号被保険者保険料は各地域ごとにより大きく異なります。

・第２号被保険者保険料：第２号被保険者の保険料額は「健康保険加入者」と「国民健康保険加入者」で異なってきます。

健康保険加入者（政府管掌保険、健康保険組合、共済組合など）：

・介護保険第２号被保険者に該当しない場合…保険料率8.2％

・介護保険第２号被保険者に該当する場合…保険料率9.39%

保険料は標準報酬月額に上記保険料率をかけることで決定されます。

内訳としては、

・医療に係る保険料率…８．２％（その内、加入者のための給付等に充てられる基本保険料率５．０％）

これは介護保険第２号被保険者に該当しない方の保険料率となります。

・介護保険第２号被保険者の介護保険料率…１．１９％

よって介護保険第２号被保険者の保険料率は上記２つを合算した９．３９％となります。

国民健康保険加入者：

国民健康保険加入者の場合、国民健康保険の医療分と介護保険を合算し決定されます。

なお、これは各自治体ごとに計算されます。

例：神奈川県横浜市の場合

納付（徴収）方法：

・第1号被保険者…原則、年金からの特別徴収の形をとります。これができない場合は、普通に納付することになります。

※特別徴収…税金や保険料を、給与等を支払う事業者（勤続している会社）が代わって納入させること（地方税法1条1項9号）。

・第２号被保険者…、加入している各種医療保険の保険料と一緒に徴収されます。

・介護保険には様々な補助制度がある

・住宅改修の支給上限基準額は基本２０万円。この範囲内での利用額のうちの９割が補助される

・福祉用具購入の支給上限基準額は基本１０万円。この範囲内での利用額のうちの９割が補助される

・また、これとは別に所得の低い方を対象に「利用者負担軽減制度」が設けられている

・介護保険の支給（利用）上限額

介護保険には様々な費用補助制度があります。

・住宅改修における支給上限額

支給額には当然ながら上限金額が設定されています。一般的に支給上限額は２０万円までで設定されています。（自治体により差があります）

そして、この２０万円のうち９割分に当たる額＝１８万円が助成を受ける実質的な金額となります。

要するに、工事費用のうち、２０万円を超える額については自己負担です。そして、残った２０万円が助成対象額となり、その９割分である１８万円が受け取ることのできる助成金額になります。

なお、上限額までであれば、複数回に分けて利用することができます。

・福祉用具における支給上限額

支給対象額の上限は年間（４/１～３/３１）で10万円までとなっています。

この支給対象額の9割が実際に支給される金額になります。

よって、

申請できる購入価額の上限＝10万円

申請が降りて、実際に支給を受けることができる（手にすることができる）金額＝9万円

（ただし、市町村の条例によっては支給上限額を10万円以上にすることもできますので、全市町村共通であるとはかぎりません。

・介護（予防介護）サービスにおける利用上限額

介護保険における利用（支給）限度額は要介護度により1ヶ月の上限額が設けられています。

・要支援1…4970単位

・要支援2…10400単位

・要介護１…16580単位

・要介護2…19480単位

・要介護3…26750単位

・要介護4…30600単位

・要介護5…35830単位

※単位は「円」ではなく「単位」です。

上記利用限度額の9割が補助金として支給されます。

・利用者負担軽減制度（高額介護（介護予防）サービス費）における利用上限額

介護保険では所得の低い方を対象に利用者負担額の軽減制度が設けられています。

・利用者負担段階

負担軽減制度は「段階」を設定し、その段階に合わせて負担の上限額が設定されています。

利用者の１割負担の合計額が一定の上限額を超えた場合、高額介護（介護予防）サービス費として超過分が後で支給されることになります。

要するに、利用者は「負担上限額までを負担すればよい」ことになります。

・利用者負担第1段階…市町村民税世帯非課税で老齢福祉年金を受給されている方、または生活保護受給者

・利用者負担第2段階…市町村民税世帯非課税で，課税年金収入額と合計所得金額の合計が８０万円以下の方

・利用者負担第3段階…市町村民税世帯非課税で，第２段階以外の方

・利用者負担第4段階…上記以外の方（一般の世帯）

・利用者負担上限額

・利用者負担第1段階：15000円

・利用者負担第2段階：15000円

・利用者負担第3段階：24600円

・利用者負担第4段階：37200円

上記金額を超えた場合、その超えた額が後から支給されることになります。

・要介護（支援）認定の有効期間は、その状況により期間が変動する（最短3ヶ月～最長24カ月）

・更新申請は期間満了の６０日前より申請が可能

・更新申請は原則、有効期間満了の日までに申請しなくてはいけない

・要介護認定の更新申請

・申請方法

更新申請は新規申請と同様です。

管轄の市町村へ介護保険被保険者証を持参の上、申請を行ってください。

・認定期間

基本１２ヶ月の更新となります。

なお、市町村が必要と認める場合は最短３ヶ月～最大２４ヶ月の間で認定期間は変動します。

・申請期間

有効期間満了の日の６０日前より更新申請が行えます。

また、原則有効期間満了の日までに申請を行わなければ、要介護認定が取り消されてしまいます。

なお、認定期間、更新申請、変更申請については、以下のページにも記載がありますので、そちらも参照してください。

→介護保険 認定期間

・サービス担当者会議は必要に応じて開催する。

・「介護保険サービスを新規に利用するとき」・「現在利用中の介護保険サービスの変更を希望したとき」・「長期の入院後や家庭環境に大きな変化が生じたとき」・「利用者・家族・介護サービス事業者より開催を求められ、介護支援専門員が必要であると判断したとき」・「継続・更新・区分変更の認定がされたとき」は開催することとされている

・会議参加者対象者は「ケアプランに関わる人全員」

・会議に参加できないときは「照会」により意見を求める

・介護保険におけるサービス担当者会議（ケアカンファレンス）

居宅介護サービスを受ける場合、介護支援専門員（ケアマネージャー）にケアプランの作成を依頼することになります。

介護支援専門員はまず、ケアプランの原案を作成します。

この原案を基に「サービス担当者会議」が開かれます。

・開催目的

サービス担当者会議は利用者の状況に応じて、そこに関わる関係者全員があらゆる情報を共有し、意見し、理解を深めることにあります。

介護サービスは様々な人が関わるサービスであり、実は非常に複雑な作業が伴うサービスです。（同じ内容でも、人が違えばアプローチも微妙に異なってくる。）

細部にわたって情報を共有しておかないと、いざというとき、非常時に混乱が生じてしまいます。

事務的な感覚で捕らえている方もいらっしゃるかもしれませんが、利用者のこれからに関わることですので、とても重要なものとして位置づけておく必要があります。

・開催時期

開催時期については厳格な決まりがあるわけではありませんので、必要と感じたときはいつでも開催することはできます。

ただし、以下のような場合には担当者会議を開くこととされています。

１．介護保険サービスを新規に利用するとき

２．現在利用中の介護保険サービスの変更を希望したとき

３．長期の入院後や家庭環境に大きな変化が生じたとき

４．利用者・家族・介護サービス事業者より開催を求められ、介護支援専門員が必要であると判断したとき

５．継続・更新・区分変更の認定がされたとき

・サービス担当者会議の参加対象者

基本的に（と言うか、理想としては）ケアプランに関わる者全員が参加対象です。

具体的に言えば、

・利用者本人およびその家族

・介護支援専門員

・主治医（かかりつけ医）

・各サービス事業者

といった関係者です。

・開催場所および開催方法

開催の形式は「会議形式」で行うこととされています。

簡単に言えば、「議長（介護支援専門員）が議題を提出し、それについて議論し結論を得る。」と言うことです。

開催場所は特に指定されているわけではありません。

利用者本人の居宅で行うことが最良とされていますが、会議構成員全員が適切であると判断できる場所であれば、特に問題は無いと思います。

・会議に参加できない参加対象者への対応

ケアプランの内容によっては非常に多くの方が参加の対象となりえます。

その場合、ある決まった日時に全員が集まれるとは限りません。

その場合は、

「照会により意見を求めること」

とされています。

照会の方法は多種あります。

今まで使用されてきた、旧第５表「サービス担当者に対する照会（依頼）内容」を継続利用するのも構わないと思います。

また、第４表に必要事項が記載されていれば、新たに照会に関する文書を作成する必要はありません。

そのた、E-mail・FAX・電話等の手段による照会でも構いません。

原則としては「文書形式」による照会であることが求められてはいます。

・「通院が困難で在宅療養している要支援・要介護者」を対象に居宅療養管理指導が行われる

・利用者負担は費用の１割負担

・施設介護を受けている方も利用できる

・支給限度基準額を気にせず利用が可能

・介護保険における居宅療養管理指導

・対象者

「通院が困難で在宅療養している要支援・要介護者」が対象です。

要支援・要介護者の居宅に月1回以上、訪問診療あるいは往診を行っている医師が、居宅療養管理指導費を算定する事になります。

・算定方法

訪問回数に応じて月2回を限度に算定されることになります。

居宅療養管理指導費(Ⅰ)は在医総管（※１）を算定していない利用者に対して、居宅療養管理指導費(Ⅱ)は在医総管を算定している利用者に 対して、居宅療養管理指導を行った場合に算定します

ただし、指定居宅介護支援事業者等に対する情報提供を行わなかった場合、居宅療養管理指導費(Ⅰ)に ついては１回につき100単位が所定単位数から減算となり、居宅療養管理指導費(Ⅱ)については算定要件を満たしていないことから、290単位すべてを算 定することができません。
（※１）在医総管：「在宅医学時総合管理料」といい、在宅を行う医療機関の経営の柱となる管理料を指します。

・費用

費用の１０％を負担する事になります。

なお、この「居宅療養管理指導」は区分限度額管理を行っていないため、支給限度基準額を気にすることなく利用する事ができます。

・居宅療養管理指導費の現状

居宅療養管理指導費の現状については以下のサイトにその情報が載っています。

参考までに、リンクを張っておきます。

→居宅療養管理指導の基準・報酬について

・居宅療養管理指導の定義（参考）

居宅療養管理指導は以下のように定義されています。

「居宅要介護者について、病院、診療所又は薬局（以下「病院等」という。）の医師、歯科医師、薬剤師その他厚生労働省令で定める者（※２）により行われる療養上の管理及び指導であって、厚生労働省令で定めるもの（※３）をいう。」（介護保険法第８条第６項）

（※２）「厚生労働省令で定める者」とは、

［医師、歯科医師、薬剤師、］歯科衛生士（歯科衛生士が行う居宅療養管理指導に相当するものを行う保健師、看護師及び准看護師を含む。）及び管理栄養士（介護保険法施行規則第９条）

（※３「厚生労働省令で定めるもの」とは、（介護保険法施行規則第９条の２）

(1)医師又は歯科医師により行われるもの

居宅要介護者の居宅を訪問して行う計画的かつ継続的な医学的管理又は歯科医学的管理に基づいて実施される指定居宅介護支援事業者その他の事業者に対する居宅サービス計画の策定等に必要な情報提供(当該居宅要介護者等の同意を得て行うものに限る。)並びに当該居宅要介護者等又はその家族等に対する居宅サービスを利用する上での留意点、介護方法等についての指導及び助言とする。

(2)薬剤師により行われるもの

居宅要介護者の居宅において、医師又は歯科医師の指示に基づいて実施される薬学的な管理及び指導(薬局の薬剤師にあっては、医師又は歯科医師の指示に基づき、薬学的管理指導計画を策定して実施される薬学的な管理及び指導)とする。

(3)歯科衛生士により行われるもの

居宅要介護者の居宅において、その者に対して訪問歯科診療を行った歯科医師の策定した訪問指導計画に基づいて実施される口腔くう内の清掃又は有床義歯の清掃に関する指導とする。

(4)管理栄養士により行われるもの

居宅要介護者の居宅において、その者に対して計画的な医学的管理を行っている医師の指示に基づいて実施される栄養指導とする。

・介護保険の保険料は３年に１度見直される

・介護保険料は市町村ごとに異なる

・特に第１号被保険者の介護保険料には地域差が非常に大きい

・介護保険料の「段階」も市町村独自に決定し適用している

・第１号被保険者の月額基準保険料は地域差で最大、月額３５０５円もの差が生じている

・介護保険の保険料

介護保険の保険料は市町村ごとに異なります。

現在の保険料は「平成２１年度～平成２３年度」の３年間適用されます。

保険料の財源等、基礎知識については以下のページを参考にしてください。

→介護保険 保険料率

・第１号被保険者について

・保険料の決定

保険料は市町村ごとに「段階」が設定されており、被保険者がどの「段階」に該当するかで支払う保険料の額が変動してきます。

「段階」の階層数についても、市町村ごとに階層数が異なっており、居住する市町村の状況を確認する必要があります。

・段階の階層分け

大まかな階層分類の基準としては

・生活保護受給者，老齢福祉年金受給者で世帯全員が市町村民税非課税

・世帯全員が市町村民税非課税で、前年の合計所得金額と課税年金収入額の合計が基準額以下の人

・世帯全員が市町村民税非課税で、前年の合計所得金額と課税年金収入額の合計が基準額以上の人

・被保険者本人が市町村民税非課税で同一世帯員が市町村民税課税の人

・被保険者本人が市町村民税課税で合計所得金額が基準額以下の人

・被保険者本人が市町村民税課税で合計所得金額が基準額以上の人

上記のような分類の仕方を用いて、各市町村ごとに基準額を設定し、段階が決定します。

・介護保険料の問題点

第１号被保険者の介護保険料は一般的に、

「介護保険事業費における介護給付費」と「地域支援事業を合わせた事業費」の総見込み額の約２０％を負担する

形をとります。

よって、「６５歳以上人口が少ない」かつ「介護給付費・事業費の総見込み額が高額」な地域ほど、一人当たりの介護保険料が高くなることになります。

第４期（平成２１～２３年度）の第１号保険料において、

・保険料基準額最高額保険者・・・十和田市（青森県）　月額5,770円

・保険料基準額最低額保険者・・・檜枝岐村（福島県）／七宗町（岐阜県）　月額2,265円

実に基準額において、月額3505円　年額に直すと42060円もの差が生じています。

市町村（保険者）の９割が「現在の保険料制度に問題がある」と回答しているのですから、早急な抜本的改革を行わなくてはいけませんね。