・介護保険における法令遵守

介護サービス事業者による不正事案の再発防止および介護事業運営の適正化を図るため、平成２１年５月１日から、介護サービス事業者は、法令遵守等の業務管理体制の整備が義務付けられました。

事業者が整備すべき業務管理体制は、指定又は許可を受けている事業所又は施設の数に応じ定められ、それに関する届出書を関係行政機関に届け出ることとされました。

・事業者が整備する業務管理体制

事業者が整備すべき業務管理体制は以下のようになっています。

（注1）　事業所等の数には、介護予防及び介護予防支援事業所を含みます。例えば、訪問介護と介護予防訪問介護を行っている事業所の数は、２となります。

（注２）　みなし事業所：病院等が行う居宅サービス（居宅療養管理指導、訪問看護、訪問リハビリテーション及び通所リハビリテーション）であって、健康保険法の指定があったとき、介護保険法の指定があったものとみなされている事業所をいいます。

（注3）　法令遵守責任者について
法令遵守責任者には、何らかの資格等を求めるものではありませんが、少なくても介護保険法及びそれにに基づく命令の内容に精通した法務担当の責任者を選任することを想定しています。

（注4）　法令遵守規程について
法令遵守規程には、事業者の従業員に少なくとも介護保険法法及びそれに基づく命令の遵守を確保するための内容を盛り込 む必要がありますが、必ずしもチェックリストに類するものを作成する必要はなく、事業者の実態に即したもので構いません。

（注5）　業務執行の状況の監査について
事業者が医療法人、社会福祉法人、特定非営利活動法人、株式会社等であって、既に各法の規定に基 づき、その監事又は監査役（委員会設置会社にあっては監査委員会）が介護保険法及びそれに基づく命令の遵守の状況を確保する内容を盛り込んでいる監査を行っている場合、

その監査をもって介護保険法に基づく「業務執行の状況の監査」とすることができます。

この監査は、事業者の監査部門等による内部監査又は監査法人等による外部監査のどちらの方法でも構いません。

※法令遵守の義務化のきっかけ

業界最大手コムスンの不正問題がきっかけとなり、介護保険業界での法令遵守等の業務管理体制の整備が義務化されました。

簡単な事件のあらましは以下の通りです。

（概要）

2006年12月から2007年5月にかけて介護報酬の不正請求や違法な指定申請が発覚。

同社は処分を逃れるため、不正行為・違法行為を行った事業所を閉鎖。

厚生労働省はこの一連の行為を悪質と判断し、2007年6月に事業者が重大な不正を働いた場合、他の事業所も含め5年間、新規指定や6年ごとの更新を受けられなくなる（連座制の導入）との規定に基づき処分。

同社は一時、グループ内の別会社に譲渡する方針を決めたが、これも「処分逃れ」との批判を受け、外部への譲渡に転換。

同社の第三者委員会が2007年9月に47都道府県ごとに他の大手介護事業者や医療法人への分割譲渡を決定。

施設介護の分野は業界大手のニチイ学館が受け継ぐこととなった。

「障害老人の日常生活自立度」とは、「高齢者の障害の程度とそれによる日常生活の自立度を客観的指標であらわしたもの」です。

・障害老人の日常生活自立度

・認知症高齢者の日常生活自立度

※Ⅰが最も軽度であり、下に行くほど重症度が増していく。

・基本的に軽度者（要介護度１または要支援）は車椅子の貸与が認められていない。

・ただし、一定の条件を満たす場合は例外的に車椅子の貸与が認められる。

・車椅子の貸与について

福祉用具全般については以下のページを参照してください。

→介護保険　福祉用具

次に、福祉用具の例外給付については、以下のページに記述がありますので参考にしてください。

→介護保険　福祉用具貸与について

平成18年4月に介護保険法が改正において、軽度者（要支援１または２、要介護１）について、その状態像から使用が想定しにくい種目は、保険給付の対象外となりました。

これには車椅子も含まれています。

よって、この法改正によって、軽度者は基本的に「車椅子の貸与が受けられない」ということになります。

しかしながら、これら軽度者であっても状態によっては車椅子の貸与が妥当であると客観的に判断できる場合は当然あるわけです。

そこで、介護保険制度においては、軽度者であっても一定の条件を満たす方に対しては、例外的に介護保険サービスの下で福祉用具の貸与を認めることとなっています。

詳しくは以下のページの「例外給付」の項目を参照していただければよいと思います。

→介護保険　福祉用具貸与について

しかしながら、これはあくまでも「例外的措置」であるため、手続には時間と手間を要します。

さらに、判断は市町村に一任されているため、統一的な判断基準・対応がされるわけでもありません。

同じ症状・状態でも申請が通るところと通らないところが出てくるものと思います。

ケアマネージャーと相談の上、区分変更により要介護度の変更を行い、それにより車椅子の貸与を受けることが可能ならば、そちらを優先して考えたほうが良いかもしれません。

・介護保険における給付制限

介護保険は保険料を支払わなくてはいけません。

しかし、これを一定期間滞納すると、給付制限がかかります。

この給付制限は、滞納期間が長引くにつれ、その制限も多くなってきます。

介護保険料を滞納すると主に以下のような給付制限（ペナルティ）を課されることになるので注意が必要です。

・1年以上の滞納：利用したサービスの費用全額を一旦自己負担する事になります、その後申請により保険の給付（費用の9割）が行われます。

・1年半以上の滞納：利用したサービスの費用全額を一旦自己負担する事になります。併せて保険給付の一部または全部の差し止めを受けることがあります。

・2年以上の滞納：利用者負担が通常の1割から3割へ引き上げられたり、高額介護サービス費などが受けられなくなる場合があります。また、保険納付が時効となり、2年を超える部分については遡って納付できなくなります。

・介護保険の施設サービスには「（介護予防）短期入所生活介護」と「（介護予防）短期入所療養介護」といったものがある。

・ここでは、日常生活の介護や機能訓練といったサービスを受けることが出来る。

・連続した施設の利用は30日間まで、それ以降は全額自己負担となってしまう。

・介護保険のショートステイについて

介護保険の施設介護サービスの中には「（介護予防）短期入所生活介護」と「（介護予防）短期入所療養介護」という4つがあります。

俗称として、「（介護予防）短期入所生活介護」を「ショートステイ」

「（介護予防）短期入所療養介護」を「医療型ショートステイ」といわれてます。

・（介護予防）短期入所生活介護　（ショートステイ）

短期入所生活介護は、要介護１～５の方が対象、

介護予防短期入所生活介護は要支援１また２の方が対象の介護サービスです。

家庭内での介護が一時的に困難になった場合等に、短期間施設に入所し、食事・着替え・入浴等の日常生活の介護やレクリエーションなどを通じた機能訓練のサービスを受けます。

・主なサービス内容

・食事・入浴・排せつなどの介護

・機能訓練

・心身の機能維持・改善

・栄養管理の指導

・（介護予防）短期入所療養介護　（医療型ショートステイ）

短期入所生活介護は、要介護１～５の方が対象、

介護予防短期入所生活介護は要支援１また２の方が対象の介護サービスです。

短期間、介護老人保健施設などの施設に入所し、看護や医学的管理のもとに、介護や機能訓練を受けることができます。

・主なサービス内容

・医学的な管理のもとでの介護

・食事、入浴、排せつなどの支援

・機能訓練や医療行為

・利用にあたっての注意

（医療型）ショートステイの連続利用は、30日間までとされています。

それを超えると、31日目からは全額自己負担になりますので注意が必要です。

・通院介助には大きな制約が存在

・通院介助は「居宅において行う外出先（病院等）へ行くための準備行為を含む一連のサービス行為」でなくてはならない

・介護保険から支払われる報酬は、病院までの移送に対する費用ではないため算定できない

・介護保険の通院介助とは

要介護者である利用者に対して、

通院等のため（※）、指定訪問介護事業所の訪問介護員等が、自らの運転する車両への乗車又は降車の介助を行うとともに、

併せて、乗車前若しくは降車後の屋内外における移動等の介助又は通院先若しくは外出先での受診等の手続き、移動等の介助をいう。

（※）「通院等のため」に含まれる外出とは、

「日常生活上・社会生活上必要な行為」である外出は「通院等のため」の外出に含まれる。
① 対象となるケース（真に必要と認められ居宅サービス計画上位置付けられる場合のみ）

通院、日常生活に必要な買い物、預金の引き下ろし、選挙

② 対象とならないケース

仕事、趣味や嗜好のための利用（習い事、ドライブ、旅行等）、理美容、冠婚葬祭、日用品以外の買い物（通常利用している生活圏外の店舗での買い物）、転院の際の利用等

これには、 「乗車前介助」及び「降車後介助」も含めて「通院介助」となります。

（注）「乗車前介助」及び「降車後介助」とは：乗車・降車の介助を行うことの前後に連続して行われる外出に直接関連する身体介護のこと。

要するに、ベッドからの起き上がり、着替え、屋内移動等の一連の動作全てを含みます。

通院介助は一見、屋外で行われる介助行為と見られがちです。その場合居宅サービスとしては算定できないはずです。

では、なぜ通院介助は居宅サービスとして算定可能なのでしょうか?

・訪問介護で算定できる理由

通院・外出介助は、居宅以外の場所（外出先や外出途中）だけでは居宅サービスとして認められません。

通院介助が居宅サービスとして認められるのは、居宅において行う外出先（病院等）へ行くための準備行為を含む一連のサービス行為と見なし得るためです。

もし仮に、通院のための準備（着替え・移動等の外出準備）を家族や地域ボランティアが行った場合、ヘルパーの介助は居宅外の乗降介助から始まることになります。

これでは居宅内のサービスが行われていないため、訪問介護として介護報酬を算定する事ができない、ということになります。

それ以前に、着替えや居宅内移動を家族で介助できるのに、ヘルパーによる訪問介護が必要なのか？という疑義を持たれてしまいます。

訪問介護における通院介助は以下の一連の行為が一のものとして捉えられています。

この流れ全体にしっかりと当てはまらない介助行為は介護報酬の算定外とされてしまいます。

声かけ・説明→

目的地（病院等）に行くための準備→

バス等の交通機関への乗降→

気分の確認→

受診等の手続き→

（場合により院内の移動等の介助）

・交通費が実費である理由

タクシー等の交通機関を利用した場合、その運賃は基本的に全額自己負担となります。

これは、介護保険から支払われる報酬は、ヘルパーが通院のために必要な介助を行ったことに対する報酬であり、病院までの移送に対する費用ではないため、とされています

※介護保険タクシーを利用する　　（介護タクシー　介護保険）

介護タクシーの中に介護保険が適用できる「介護保険タクシー」というものがあります。

これは、上記とは異なり運賃も介護保険の適用を受けることが出来ます。

なぜ介護保険適用なのか？というと、

基本的な業務の範囲が「ベッド　TO　ベッド」であるからです。

前述した訪問介護の通院介助の流れである、

声かけ・説明→目的地（病院等）に行くための準備→バス等の交通機関への乗降→気分の確認→受診等の手続き（→ （場合により）院内の移動等の介助）

この一連の行為が介護保険タクシーの乗務員によって行われるからです。

当然、乗務員はヘルパーの資格を有しています。

・介護保険におけるモニタリング

モニタリング：ケアプランに基づき実施したサービスについて、適切なサービスが提供されているかどうか、計画に基づいてサービスが提供されているかを、利用者・事業者から情報を収集し、継続的に観察、管理、評価を行うこと。

・モニタリングの役割

モニタリングには主に２つの側面があります。

１.利用者のモニタリング⇒利用者および家族の状況の変化によって、新たなニーズが発生していないかをモニターする。

２.サービス提供状況のモニタリング⇒サービス提供機関が、ケアプランどおりに援助を提供しているかどうかをモニターする。

・モニタリングの機能

モニタリングの果たす役割としては以下のようなことがあげられます。

１.ケアプラン通りにサービス提供がされているかどうかの確認

２.サービス内容が適切か否かの確認

３.個々の生活ニーズに対する目標が達成されているかどうかの確認

４.総合的な援助の方針どおりにケアプランの効果が上がっているかの確認

５.ケアプランの内容を修正する必要があるかどうかの判断材料

・介護保険における返戻

これは、主にサービス事業所において関係する事です。（エラーコード一覧表）

返戻：記載内容に不備があったときに、請求書・明細書を差し戻されること（処理がされずに保留されている状態）

※返戻と近いものに「査定」というものもあります。

査定：以下の場合は「減点」されたうえで差し戻されます。

１．介護老人保健施設、介護療養型医療施設での特定診療費等の出来高払いの部分で、正しくない請求がされたとき

２．給付管理票と請求書を突合したとき、請求書の請求額が給付管理票の計画単位数(日数）を超えているとき

・再請求と再審査申立

１．「返戻」に対する再請求

国保連合会における審査で「返戻」とされたものについて、その内容について誤りがあると考える場合は再請求が行えます。

・内容を確認し、請求内容に誤りがあった場合、請求情報を修正し、国保連合会に再提出します。

・返戻の理由が受給者台帳のほうに誤りがあると考えられる場合、市町村に対し台帳の修正依頼をし、国保連合会に再請求を行います

２．再審査申立

国保連合会の給付審査委員会が下した決定に疑義がある場合、再審査を申立てることができます。

・受給者台帳のほうに誤りがあると考えられる場合、市町村に対し台帳の修正および過誤申立を行うよう依頼をします。

・審査決定済みの請求について取下げを行う場合においても同様に行います。

・給付管理票情報の記載誤り

給付管理票情報の記載に誤りを発見した場合、これを作成した居宅支援事業所あるいは市町村に対し、給付管理票の修正を依頼します。

それを受けて居宅支援事業所または市町村は給付管理票（修正）情報を国保連合会に提出することにより再審査が行われることになります

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